Podmioty lecznicze zobligowane są do ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych (art. 17 ust. 1 pkt. 4 ustawy o działalności leczniczej z 2011r) .
Ma to zabezpieczyć podmiot leczniczy na wypadek wyrządzenia szkody przed pokrywaniem świadczeń z własnych środków, ale także przerzucić organizacyjnie proces likwidacji szkody na zakład ubezpieczeń. Z drugiej strony ma ułatwić dochodzenie roszczeń poszkodowanym pacjentom, korzystającym z usług leczniczych i ich bliskim. Roszczenia mogą skierować bowiem bezpośrednio do ubezpieczyciela, który powinien dokonać oceny roszczeń we własnym zakresie tak by podjąć decyzje o wypłacie co najmniej kwoty bezspornej w terminie 30 dni od zawiadomienia o szkodzie, a dalej 14 dni od wyjaśnienia wszystkich okoliczności za zachowaniem należytej staranności. W praktyce procesy likwidacji szkody są długie z uwagi na stopień skomplikowania procesów w sprawach medycznych, co wpływa jednak na uprawnienie do żądania odsetek.
Zakres ochrony ubezpieczeniowej w obowiązkowym ubezpieczeniu OC
Zakres ochrony ubezpieczeniowej określony został w Rozporządzenie Ministra Finansów w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z 29.04.2019r. Określa szczegółowy zakres ochrony oraz minimalne sumy gwarancyjne. Minimalne – co oznacza, że podmiot leczniczy musi posiadać ochronę co najmniej w takim zakresie kwotowym, jednak może – i tak się zdarza – dokonać ubezpieczenia z wyższymi limitami (SG), co jest korzystne zarówno dla podmiotu jak i dla poszkodowanych, bowiem gdy szkoda przekracza sumę gwarancyjną z umowy ubezpieczenia OC – podmiot będzie musiał pokryć świadczenia z własnych środków. A pamiętać należy, ze mamy tu różne rodzaje podmiotów – duże publiczne szpitale (które w praktyce też maja problem z dużym obciążeniem) ale i np. małe prywatne podmioty działające w formie spółki z o.o. z kapitałem 5 tys. co może istotnie utrudnić egzekucję świadczeń nawet przy pozytywnym wyroku. Ponadto suma gwarancyjna obejmuje limit na jedno zdarzenie i na wszystkie zdarzenia i dotyczy wypadków powstałych w roku w którym doszło do zdarzenia.
Od roku 2012 minimalne sumy gwarancyjne pozostają na niezmienionym poziomie i wynoszą.
- Dla szpitali (świadczenia stacjonarne i całodobowe): 100.000 EUR na jedno zdarzenie oraz 500.000 EUR na wszystkie zdarzenia w ciągu roku.
- Dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą obejmującą stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne, ambulatoryjne: 75.000 EUR na jedno zdarzenie oraz 350.000 EUR na wszystkie zdarzenia w ciągu roku.
- Dla lekarzy, także gdy wykonują działalność w formach np. spółki: 75.000 EUR na jedno zdarzenie oraz 350.000 EUR na wszystkie zdarzenia w ciągu roku.
- Dla pielęgniarek, fizjoterapeutów, diagnostów laboratoryjnych, także działających w formie spółek: 30.000 EUR na jedno zdarzenie oraz 150.000 EUR na wszystkie zdarzenia w ciągu roku.
Dla przeliczenia EUR stosuje się kurs średni NBP z 1 tabeli w danym roku
Co obejmuje ubezpieczenie obowiązkowe OC podmiotów leczniczych?
Zakres ochrony jest bardzo szeroki – obejmuje wszystkie szkody wyrządzone działaniem, zaniechaniem – podmiotu leczniczego, w tym szkód wyrządzonych przez personel na etacie, kontraktowy, jak i same władze podmiotu (np. błędy organizacyjne) które miało miejsce w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej, z wyjątkiem szkód:
- wyrządzonych przez podmiot wykonujący działalność leczniczą po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej;
- polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy;
- polegających na zapłacie kar umownych;
- powstałych wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru; będących następstwem zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, chyba, że są udzielane w przypadkach będących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia.
Nie oznacza to, że za takie szkody podmiot leczniczy nie odpowiada – wyłączenia dotyczą tylko zakładu ubezpieczeń.
Czy zakład musi udostępnić informacje o ubezpieczeniu OC ?
Tak – zgodnie z art. 14 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej z 2011r. podmiot wykonujący działalność leczniczą udziela – na wniosek pacjenta – w terminie 14 dni – niezbędnych informacji na temat zawartych umów ubezpieczenia. Jednak w praktyce podmioty lecznicze często interpretują ten obowiązek wąsko – wskazując jedynie dane dotyczące ubezpieczenia obowiązkowego, także bez np. informacji o tym czy sumy gwarancyjne są wyższe niż minimalne w zawartych umowach, odmawiając także informacji podmiotom innym niż pacjent (np. grupa lekarzy – por. wyrok WSA w Poznaniu IV SAB/Po 20/17). W zasadzie jest to niezrozumienie istoty ochrony ubezpieczeniowej, bowiem winna ona stanowić skuteczne przekierowanie nie tylko płatności, ale także procesu likwidacji szkody aby podmiot leczniczy mógł się nim zajmować jak najmniej. Ponadto dobre ubezpieczenie OC, w tym wysokie sumy gwarancyjne może stanowić kryterium wyboru placówki , tam gdzie wybór jest możliwy. W razie odmowy udzielenia informacji Pacjent może wystąpić ze skargą do Rzecznika Praw Pacjenta
